Tratamento Odontológico aos Pacientes com Doenças Hematológicas

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Ortodontia

1. Quais são as doenças hematológicas mais comuns na infância e como elas alteram a cavidade bucal?
Mais de 50% das doenças hematológicas na infância são as leucemias ou os linfomas. Nessas condições, ocorrem algumas mudanças na cavidade oral: hipertrofia gengival com hematomas, dor e infiltrações, úlceras e palidez da mucosa e linfadenopatia (aumento anormal das glândulas linfáticas).

2) É possível realizar o tratamento ortodôntico em crianças com doenças hematológicas?
As pesquisas clínicas demonstram que é mais prudente não instalar o aparelho ortodôntico (aparelho fixo), devido às limitações causadas pelas drogas e pelos procedimentos terapêuticos. Aparelhos ortopédicos (móveis) e/ou contenção com forças leves podem ser utilizados desde que a criança esteja estabilizada hemodinamicamente e o profissional tenha conhecimento da terapia utilizada e das modificações bucais nesses pacientes, além da avaliação de exames laboratoriais.

3) Como devem ser atendidos os pacientes já submetidos ao tratamento ortodôntico e com diagnóstico de doença hematológica?
Alguns autores acham prudente a remoção do aparelho ortodôntico (fixo) e a instalação de uma contenção apropriada. Após completar a terapêutica adequada para a doença e apresentar dois anos de estabilidade no caso, o tratamento ortodôntico pode ser feito. É importante estar atento às características do aparelho de contenção para evitar trauma e irritação da mucosa, monitorando a saúde periodontal a fim de prevenir infecções. O cirurgião dentista deve ter conhecimento das drogas que fazem parte da terapia e de suas modificações na cavidade bucal.

Implantes odontológicos

1) Os implantes são contra-indicados para pacientes hematológicos?
Não, as contra-indicações para implante são as convencionais: doenças com deficiência de formação de colágeno e falta de suporte ósseo para a colocação dos implantes. Nos pacientes hematológicos, o importante é o momento clínico: se o paciente estiver na remissão completa da doença, não há contra-indicação. Se a doença estiver em atividade e houver a necessidade de realização de radioterapia ou quimioterapia, existe a possibilidade de processos infecciosos no local do implante que podem prejudicar a condição clínica do doente.

2) Como saber se o paciente está pronto para receber o implante?
A comunicação com o médico para conhecimento da condição clínica do paciente é fundamental. A avaliação laboratorial (hemograma e coagulograma) é uma ferramenta importante no momento da escolha desse tipo de tratamento. Se essas condições são favoráveis e todos os cuidados convencionais para a colocação dos implantes estiverem adequados, o paciente pode receber os implantes.

3) Qual a principal complicação?
É a mesma de qualquer cirurgia de implantes: a infecção, à qual os pacientes estão mais suscetíveis por estarem imunossuprimidos. É por isso que a presença da doença e seu tratamento são limitantes para esse tipo de tratamento para reabilitação oral.

Próteses móveis

1) É necessário algum cuidado especial ao paciente com linfoma ou leucemia?
Em períodos pós-quimioterapia, o paciente hematológico apresenta uma condição de pancitopenia (na qual há a redução da produção de células sangüíneas) e, por isso, a predisposição a infecções e sangramentos. Portanto, qualquer situação de trauma bucal pode levar o paciente á hemorragia, além de deixá-lo suscetível a quadros de infecção disseminada por via hematogênica.

2) Como prevenir as infecções em próteses removíveis?
As principais infecções em portadores de próteses removíveis são as infecções fúngicas, que são infecções oportunistas que ocorrem em situações de imunodepressão e higienização inadequada. A orientação é reduzir o tempo de uso da prótese nessas condições (ex.: dormir sem prótese). A higienização da prótese deve ser rigorosa, além da limpeza de todas as mucosas onde a prótese se assenta. O uso de pastilhas efervescentes para a limpeza das próteses tem sido um recurso auxiliar bastante eficaz.

3) Há algum cuidado especial quando o paciente tem mucosite oral?
Sim, a mucosite oral decorrente da quimio e/ou radioterapia leva o paciente a um quadro de ulcerações bucais que dificulta o uso da prótese e da mastigação, além de predispor a quadros infecciosos. Deve-se orientar o paciente a: utilizar a prótese somente nas refeições, intensificar os cuidados de higiene bucal e da prótese e utilizar solução bactericida e bacteriostática não agressiva à mucosa oral, como a solução de clorexidina aquosa.

4) É possível evitar o traumatismo bucal?
Sabe-se que os traumatismos em portadores de próteses móveis são freqüentes, mas um bom planejamento na elaboração da prótese e a orientação quanto ao tipo de alimento a ser ingerido pode ajudar a reduzi-los.

5) A freqüência de avaliação odontológica é diferente nesses pacientes?
Sim, se orientamos os pacientes convencionalmente a virem ao consultório a cada seis meses, precisamos acompanhar esse grupo de pacientes com maior freqüência, a cada três meses. Se houver complicações bucais como a mucosite, pode ser necessária uma avaliação semanal.

Fases do TMO (Transplante de Medula Óssea)

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

PASSO A PASSO (Importante que você leia. Quem sabe não decide se cadastrar?)

Como é o transplante para o paciente?

Podemos considerar 5 etapas importantes para a realização do TMO:

-1º Etapa: Fase Pré-TMO

Os serviços de transplante desenvolvem reuniões, incluindo médicos (oncologistas, hematologistas e pediatras), enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, para discussão dos casos que possuem indicação ao transplante.

Em um segundo momento, são realizadas reuniões com pacientes e familiares para esclarecer cada procedimento a ser realizado e apresentação da equipe. A família recebe orientações sobre como proceder nos períodos de permanência com o paciente e sobre a importância da colaboração deste no estímulo e auxílio nas atividades diárias.

Após receber os esclarecimentos necessários, o paciente ou responsável legal assina o termo de Consentimento Informado.

Após esse processo, a data do transplante será agendada. Para iniciar o tratamento, o paciente necessitará de um cateter venoso. Este será instalado em centro cirúrgico e será implantado por médico (a). O cateter é um acesso em uma veia de maior calibre de longa duração, através do qual o paciente receberá quimioterapia, transfusões, antibióticos, medicamentos, e principalmente, será pelo cateter que será feita a transfusão de células mãe da medula óssea do doador (transplante).

Condicionamento

É a fase que o paciente preparará o seu corpo para receber as células sadias da medula óssea (transplante). Isso é feito com altas doses de quimioterapia e em alguns casos também radioterapia e tem a finalidade de destruir todas as células imunes para que o paciente possa receber a nova medula óssea.

Durante o período de quimioterapia e radioterapia, o paciente poderá ou não apresentar alguns efeitos colaterais. Vamos citar os mais comuns e algumas orientações que poderão ajudar a evitá-los ou amenizá-los.

NÁUSEAS, VÔMITOS E PERDA DE APETITE

· Priorizar alimentos pouco temperados e se alimentar de 3 em 3 horas;

· Comunicar sempre náuseas e vômitos para que possa ser medicado, evitando ficar sem se alimentar;

· Mesmo sem apetite ou sem sentir o sabor dos alimentos é importante que você se esforce e mantenha uma boa alimentação, pois seu organismo necessitará de forças para a recuperação. Este efeito é muito comum e temporário.

MUCOSITE

São feridas que podem ocorrer em todo trato gastrintestinal, desde a boca até o ânus. Aqui vão alguns cuidados para ajudar a evitar a ocorrência de mucosite na boca e garganta que são os locais mais frequentes:

· Escovar os dentes delicadamente ao se levantar, ao se deitar e após a ingestão de qualquer alimento;

· Realizar os bochechos e gargarejos rigorosamente nos horários e com as soluções fornecidas pelo hospital;

· Manter a boca hidratada, ou seja, beba no mínimo 2 litros de água por dia.

DIARREIA

Diarreia pode ser considerada quando ocorrem episódios de fezes líquidas ou aumento de frequência das evacuações durante o dia.

· Comunicar a enfermagem a ocorrência de diarreia e qualquer alteração observada nas fezes como sangue ou muco;

· Utilizar comadre em caso de fezes líquidas para que possam ser avaliadas pela enfermagem;

· Após cada evacuação, não usar papel higiênico, realizar sua higiene no chuveiro ou utilizar compressa macia umedecida (não reutilizar). Isto tem a finalidade de impedir que fique resíduo de fezes na região do ânus (o que poderia causar infecção), evitar assadura e evitar ferir a pele e mucosa já tão sensíveis pela ação da quimioterapia ou radioterapia.

OBSTIPAÇÃO INTESTINAL (Mau funcionamento do intestino)

Comunicar diariamente o número de vezes que evacuar e a consistência das fezes, para o acompanhamento do seu hábito intestinal e para que sejam tomadas medidas preventivas para obstipação.

É importante evitar esta ocorrência, pois fezes endurecidas podem provocar feridas no ânus, podendo levar a sangramento e infecção, além de tornarem a evacuação bastante dolorosa.

Evitar ficar deitado por muito tempo. Procure beber bastante líquidos e andar pelo quarto, pois isso ajuda seu intestino a funcionar melhor.

ALOPÉCIA (Perda dos cabelos)

A perda de cabelos pode ocorrer no corpo inteiro ou ficar restrita a uma área. É um problema estético que não pode ser evitado, mas não deve ser supervalorizado, pois é temporário e em geral não representa nenhum risco real para o paciente.

Certamente seu cabelo cairá durante o transplante, pois é um efeito colateral do tratamento. A queda de cabelo poderá causar muito desconforto, além de ter um risco de propiciar infecção devido aos fios que entram em contato com o cateter, portanto, é necessário que você raspe o cabelo e corte suas unhas antes e iniciar o tratamento.

-2º Etapa: Dia Do Transplante: Infusão da Medula Óssea (D Zero)

Depois de se submeter ao condicionamento, o paciente recebe a medula sadia (infusão no Dia “zero”, D zero) como se fosse uma transfusão de sangue através do cateter. As células progenitoras do sangue transfundidas são levadas pela corrente sanguínea e se dirigem até a medula óssea, aonde vão se instalar e começar lentamente o processo de recuperação ou “pega” medular.

A bolsa em que a medula é transportada conterá, além da medula, um líquido conservante que poderá causar alguns sintomas como náuseas, vômitos, sensação de calor, desconforto na garganta, tosse seca, formigamento entre outro. Poderá haver alteração de sua pressão arterial e batimentos cardíacos, por isso será necessário que o paciente permaneça monitorado.

É um procedimento rápido, em média 2h de duração, após isto o paciente estará apto a retomar suas atividades do dia. Se as células transplantadas forem de cordão umbilical, o procedimento é realizado em 20 minutos. Algum familiar pode estar presente no momento do transplante.

Devido à fragilidade do paciente após o TMO, este deve ser mantido internado no hospital para receber os cuidados necessários.

Alguns cuidados especiais são realizados neste período:

Controle dos sinais vitais:  controles de temperatura, pulsos, respiração e pressão arterial também serão verificados frequentemente, inclusive durante a noite.

Controle de líquidos recebidos e eliminados. O paciente deverá anotar todo líquido que beber e reservar a urina que eliminar em um recipiente. Esse procedimento ajuda a equipe avaliar a função renal.

Controle de peso: Importante para avaliar diariamente as condições nutricionais evitando a desidratação e a desnutrição do paciente.

ATENÇÃO: A colaboração do paciente é muito importante, pois condutas médicas serão tomadas com base nessas informações.

3º Etapa: Período Pós-Transplante

Essa fase conhecida como aplasia medular caracterizada pela queda do número de todas as células do sangue (leucócitos, plaquetas e hemácias).

A quimioterapia provoca a queda da produção de todas as células do sangue, não somente das células doentes. O baixo número de glóbulos brancos, principalmente os neutrófilos, predispõe às infecções bacterianas, fúngicas, virais e protozoários. Neste período o paciente fica sem capacidade de se defender das infecções, recebendo inúmeros antibióticos. É muito comum o paciente apresentar diversos episódios de febre, tremores e calafrios. Nos picos de febre, são colhidas amostras de sangue para identificar o agente que está causando a infecção. Esse procedimento serve para combater a infecção com antibiótico/antiviral ou antifúngico específico.

Durante o período em que as células transplantadas ainda não são capazes de produzir glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas em quantidade suficiente, o paciente recebe tratamento de suporte através de transfusões de glóbulos vermelhos e plaquetas, recebe medicamentos que estimulam a produção dos glóbulos brancos, importantes para defesa contra as infecções.

Esta fase é bastante crítica, pois o paciente estará sujeito a infecções e sangramentos, por isso os cuidados a seguir são extremamente importantes:

Cuidados para evitar infecções:

· Reforçar os cuidados com a Higiene

· Usar máscara quando for necessário sair da unidade de transplante (TMO);

· Limitar o número e a frequência das visitas;

· Evitar contato direto com outras pessoas (beijos, abraços, proximidade ao falar, incluindo do acompanhante);

· Usar roupas e toalhas limpas;

· Lavar sempre as mãos: após ir ao banheiro, antes das refeições;

· Manter-se ativo, evitando ficar deitado por muito tempo, assim estará prevenindo a infecção pulmonar

· Não se coçar, não espremer espinhas

Cuidados para evitar sangramentos:

· Ter cuidado ao se movimentar para evitar quedas e ferimentos

· Não se barbear ou depilar

· Não retirar cutículas e não cortar unhas rentes

· Manter-se ocupado com atividades seguras (leitura, crochê, jogos)

· Cuidados ao escovar os dentes e não utilizar fio dental

· Não retirar peles soltas ou crostas de feridas

· Comunicar caso ocorra menstruação, outros sangramentos ou hematomas

· Comunicar a enfermeira qualquer alteração observada (secreções, dores, feridas, cansaço, tonturas, tremores e calafrios).

4º Etapa: “Pega Medular” ou recuperação da medula óssea e prevenção da rejeição

Denomina-se de “pega” medular, o momento após a transfusão das células da medula quando esta já consegue produzir cada célula do sangue em quantidades suficientes.

O paciente pode acompanhar e perguntar ao médico sobre como sua medula está trabalhando!

A pega medular acontece quando:

· A contagem plaquetária (número de plaquetas) alcança 20.000/mm3, sem necessidade de transfusão por dois dias seguidos.

· Quando os glóbulos brancos ficam acima de 500/mm3, também por igual período.

· É importante saber que este tempo de recuperação é variável, ou seja, não é igual para todos os pacientes! Dependendo do tipo de transplante e da fonte de célula, o prazo para recuperação se modifica. Existem também medulas mais preguiçosas e outras mais precoces! O paciente deve ter paciência e fazer sua parte!

Após a recuperação ou “pega” da medula, podem ser necessárias transfusões e uso de medicamentos na veia. Só que após a pega da medula o tratamento poderá ser feito no “Hospital dia”, o paciente recebe a medicação durante o dia e vai dormir em casa.

A complicação mais frequente do transplante de medula óssea está associada a problemas de incompatibilidade e é denominada Doença de Enxerto Contra Hospedeiro (DECH), popularmente conhecida como “rejeição”, na qual as células do doador transplantadas reconhecem as células do organismo do paciente como ‘estranhas’ e desencadeiam uma resposta imunológica contra o organismo do paciente.

A rejeição atinge principalmente: pele, trato gastrointestinal e fígado. Essa situação acontece porque a medula óssea produz glóbulos brancos (linfócitos) treinados para defender nosso organismo dos invasores (bactérias, fungos, vírus e protozoário e têm uma função de reconhecer o que é estranho ao nosso organismo). Após o TMO, a nova medula óssea produz linfócitos (glóbulos brancos) que reconhecem o organismo do paciente como estranho, o que acarreta uma resposta imune que destrói e agride as células de alguns tecidos e órgãos do paciente.

Para evitar uma forte rejeição, são prescritos ao pacientes remédios anti – rejeição, os chamados imunossupressores. Os medicamentos imunossupressores diminuem ação das células imunes transplantadas contra o organismo do paciente.

A ocorrência da rejeição em suas formas leves e limitadas também é importante para a prevenção da recaída da doença. Possui um efeito protetor, pois agride as células doentes, levando à uma menor chance de recaída. Essa resposta é denominada efeito Enxerto X Leucemia (graft-versus-. leucemia effect- GVL no inglês).

Observação: A doença enxerto versus hospedeiro é maior, quanto maior a diferença do doador para o receptor, portanto se relaciona ao exame de compatibilidade (HLA).

No transplante autólogo não há rejeição, já que a medula transplantada é do paciente- receptor.

5º Etapa: Cuidados Após Alta

· Tomar seus medicamentos rigorosamente como prescritos pelo médico. Quando sair de casa leve os medicamentos com você para que possa tomá-los nos horários corretos;

Atenção: Se tiver dificuldades em tomar os medicamentos, não pare de tomar – comunique ao seu médico!

· Providenciar para que a casa esteja limpa antes de sua chegada; nos primeiros três meses e que de preferência você tenha um banheiro individual;

· Usar protetor solar fator 30 ou 50 em todas as partes expostas ao sol quando sair de casa, mesmo se permanecer na sombra;

· Ao caminhar, evitar horários de sol forte;

· Reduzir ao máximo o número e frequência de visitas em casa pelo menos nos dois primeiros meses após o transplante;

· Evitar locais com um fluxo grande de pessoas, por exemplo: cinemas, shows, casas noturnas, restaurantes cheios, pelo menos nos 100 primeiros dias pós transplante. O importante é seguir as orientações de seu médico.

· Evitar contato com crianças pequenas, pois elas podem transmitir doenças como catapora, sarampo, caxumba, mesmo que ainda não estejam manifestando sintomas;

· Não entrar em contato com pessoas que receberam em menos de um mês vacinas contra sarampo, rubéola e Sabin ( para poliomelite), pois estas vacinas utilizam vírus atenuados que podem lhe provocar doença;

· Não manter contato com animais;

· Evite ficar acamado, procure atividades que lhe deem prazer e que sejam seguras como: leitura, jogos, tricô, atividades de computador…

· Não entrar em contato com pessoas com febre, tosse e gripe;

· Não retirar cutículas, fazer depilação ou se barbear enquanto seu número de plaquetas estiver menor de 50.000 (informação que será dada pelo seu médico na consulta de retorno);

· Não usar absorvente interno;

· Retomar atividade sexual apenas com contagem de leucócitos e plaquetas normais.

Avise seu médico se houver:

· Temperatura corporal maior que 37,8 C;

· Tremores e /ou calafrios mesmo sem febre;

· Tosse, catarro, falta de ar;

· Diarreia;

· Enjoos e vômitos freqüentes;

· Presença de sangramento (nasal, nas fezes, urina, boca), pontos vermelhos pelo corpo;

· Presença de secreção, vermelhidão, coceira ou dor no local do cateter;

· Ocorrência de acidentes domésticos;

· Ocorrência de tonturas, fadiga, palpitações, dores persistentes ou ardor para urinar ou evacuar;

· Aparecimento de alterações na pele, como vermelhidão, descamação, coceira, bolhas e feridas.

Faça sua parte! O sucesso do seu tratamento também depende de você!

Complicações após o transplante são frequentes e esperadas. O acompanhamento cuidadoso permite que muitas destas alterações sejam detectadas precocemente e tratadas de forma adequada.

A reintegração do transplantado à sociedade deve ser considerada tão importante quanto o acompanhamento da doença. O apoio de familiares e dos grupos multidisciplinares é fundamental para a sua recuperação como indivíduo e para a melhoria de sua qualidade de vida.

PERCEBERAM COMO É SOFRIDO? PORQUE NÃO FAZER A DIFERENÇA NA VIDA DE ALGUÉM? SEJA UM DOADOR DE MEDULA ÓSSEA!