Quimioterapia de altas doses e transplante autólogo de células progenitoras da medula óssea

1. Introdução Nos últimos trinta anos, muitos protocolos de quimioterapia combinada foram desenvolvidos para tratar a maioria das neoplasias hematológicas. Estes protocolos utilizam drogas com pouca toxicidade cruzada e são baseados no conceito de um melhor controle da neoplasia com a utilização de múltiplos agentes quimioterápicos. Embora em diversas doenças o tratamento com a quimioterapia convencional tenha alcançado respostas objetivas em muitos pacientes, para outros a resposta ao tratamento é pobre ou não é duradoura. Por estas razões, para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas foi necessário criar mecanismos para suplantar a resistência à quimioterapia convencional. Desta forma, foram realizados diversos estudos laboratoriais onde verificou-se que o escalonamento de doses de muitas drogas (para doses 5-10 vezes maiores do que as convencionais) resultou em um melhor controle de algumas neoplasias. Estes estudos iniciais permitiram o desenvolvimento de uma nova estratégia terapêutica baseada na utilização de altas doses de quimioterapia com o objetivo de aumentar a taxa de resposta ao tratamento. 2. Base teórica da quimioterapia em altas doses O princípio básico da utilização deste tipo de procedimento vem do conhecimento de que certas neoplasias apresentam uma curva dose-resposta escalonada a certos medicamentos, isto é, a fração de células tumorais mortas aumenta à medida que aumenta-se a dose do quimioterápico. Desta forma, a estratégia se baseia em utilizar doses elevadas de quimioterápicos capazes de eliminar as células tumorais e restaurar a hematopoiese com as células progenitoras previamente coletadas e criopreservadas. Na literatura médica, a denominação "Transplante Autólogo de Medula Óssea" vem sendo gradativamente substituída pelo termo "quimioterapia de altas doses e transplante autólogo de células progenitoras da medula óssea", visto que a quimioterapia em altas doses é o princípio deste procedimento, e atualmente a maior parte dos centros de transplante utiliza as células progenitoras da medula óssea ("stem cells") coletadas do sangue periférico por meio de aférese, ao invés de coletá-las da medula óssea para o restabelecimento da hematopoiese. Embora haja relatos deste procedimento de 30 anos atrás, a sua utilização mais freqüente começou nos anos 80. 3. Etapas do procedimento 3.1 Mobilização e coleta das células progenitoras A mobilização consiste na etapa em que utiliza-se de fatores de crescimento e/ou quimioterápicos para facilitar a coleta das células progenitoras. Existem vários regimes de mobilização e a droga mais utilizada é a ciclofosfamida. Após um período curto de neutropenia, é iniciada a coleta de sangue periférico via aférese, e é neste momento em que há a maior concentração de células progenitoras circulantes. A aférese é realizada ou por veia periférica ou por um cateter venoso central. Menos freqüente nos dias de hoje é a utilização da coleta de medula óssea como meio de se obter as células progenitoras. Este procedimento é realizado no centro cirúrgico com o paciente sob anestesia geral, quando são realizados dezenas ou centenas de aspirados de medula óssea na crista ilíaca posterior, com o objetivo de se obter um volume aproximado de 10 ml/Kg de medula óssea. A utilização da coleta periférica das células progenitoras permitiu que o procedimento fosse feito ambulatorialmente, sem a necessidade de anestesia geral. Outro benefício observado com este procedimento é a diminuição do tempo de recuperação medular (tempo de recuperação da neutropenia e tempo de recuperação da trombocitopenia) após a quimioterapia em altas doses e redução das necessidades transfusionais. 3.2 Criopreservação Depois da coleta, as células progenitoras devem ser preservadas para poderem restaurar a hematopoiese após a quimioterapia em altas doses. As células são criopreservadas utilizando-se geralmente um congelamento programado com nitrogênio líquido e a substância DMSO (dimetil sulfóxido) como crioprotetor, impedindo a formação de cristais intracelulares. Geralmente, o produto colhido só está disponível para reinfusão duas semanas após a coleta, durante as quais são feitos testes de viabilidade para garantir a qualidade do enxerto. 3.3 Quimioterapia Neste momento o paciente recebe a quimioterapia e/ou radioterapia em dose elevada. Os protocolos de quimioterapia são desenhados de acordo com a neoplasia que está sendo tratada: seleciona-se um grupo de medicamentos com eficácia conhecida para a doença em questão e tenta-se maximizar a intensidade de dose. 3.4 Reinfusão Após a quimioterapia, as células progenitoras são descongeladas e reinfundidas no paciente num procedimento semelhante a uma transfusão sangüínea, no mesmo acesso venoso utilizado para quimioterapia (habitualmente um cateter de longa permanência semi-implantável). 3.5 Recuperação medular Após a quimioterapia observa-se queda progressiva dos valores hematimétricos. O paciente passa por um período de aplasia que dura até a restauração da hematopoiese pelas células progenitoras que foram reinfundidas. O período de neutropenia não é prolongado, sendo habitualmente inferior a duas semanas. 4. Aplicação clínica Atualmente, a quimioterapia em altas doses representa uma alternativa terapêutica comprovada para neoplasias hematológicas. Em determinadas situações é o tratamento de primeira linha, como no caso de pacientes com menos de 65 anos e mieloma múltiplo. Na Tabela 2, estão relacionadas as doenças que são tratadas com TAMO. 5. Problemas relacionados ao procedimento As complicações do procedimento a curto prazo estão relacionadas diretamente à toxicidade não-hematológica das drogas e/ou radioterapia e à mielossupressão provocada pela quimioterapia. A mortalidade relacionada à toxicidade da quimioterapia é atualmente baixa (inferior a 5% na maioria dos centros habilitados para o procedimento). Pode surgir infertilidade a longo prazo. Embora esta seja a complicação mais freqüente, pode ser superada com métodos modernos de coleta e criopreservação de esperma ou óvulos. Outras duas complicações são a catarata (nos pacientes submetidos à irradiação nodal total) e surgimento de outras neoplasias (principalmente síndrome mielodisplásica e leucemias agudas). 6. Conclusão A utilização de quimioterapia em altas doses e auto-transplante de células progenitoras constitui hoje uma modalidade terapêutica segura e eficaz contra várias neoplasias hematológicas. Em algumas situações pode ser um tratamento curativo (como nos pacientes em recaída de Doença de Hodgkin e recaída de linfoma não Hodgkin) e em outras fornecer uma maior sobrevida a doenças ainda sem cura (como nos pacientes com mieloma múltiplo). Bibliografia 1. Hematology Basic principles and Practice Hoffman terceira edição. 2. High Dose Cancer Therapy. Second Edition.

MOVIMENTO CONTRA O LINFOMA

Dois meses após o diagnóstico de linfoma, câncer do sistema linfático, Reynaldo Gianecchini abriu seu coração em um depoimento emocionado feito para ABRALE (Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia). Pela primeira vez fala sobre como foi ser diagnosticado com a doença e como tem enfrentado o tratamento.

Em seu depoimento, diz que receber a notícia do câncer, assim como para grande parte das pessoas, não foi fácil, mas que o apoio da família, amigos e fãs tem sido de grande importância para vencer esta luta.

"É um diagnóstico que assusta, primeiro porque não pensamos que podemos ter um câncer e segundo porque é uma doença que tem um estigma. Mas durante o tempo que fiquei esperando o resultado, eu e minha família nos iluminamos muito. Quando a notícia virou pública, todo o amor que recebi com certeza foi fundamental para o meu crescimento", disse Gianecchini.

Além de alertar sobre a doença, Gianecchini é o mais novo integrante do Movimento Contra o Linfoma, campanha lançada pela ABRALE no mês de setembro.

http://movimentocontraolinfoma.com.br/

INFORMAÇÕES ÚTEIS

Para quem deseja fazer tranplante de medula óssea (TMO)


Lembre-se: em qualquer situação o diagnóstico precoce é o melhor caminho para a cura da doença. O paciente deverá ser encaminhado para um serviço especializado (vide relação) em transplante de medula óssea com um breve resumo sobre a situação clínica do paciente. Isto irá facilitar a compreensão do caso e permitir que decisões sejem tomadas mais rapidamente. O próximo passo será a realização de exames gerais e os de histocompatibilidade (tipagem HLA e exame de cultura mista de linfócitos). Caso não encontre doador entre os membros da família, o médico do serviço de TMO irá ou iniciar uma busca de doador em bancos de medula ou indicar o transplante autólogo.

Moradia, Transporte e Alimentação



Lembre-se:O TMO é um procedimento terapêutico complexo e demorado. Por isso, procure um centro especializado onde você tenha facilidade de moradia, transporte e alimentação. Crianças e adolescentes podem permanecer na Casa de Apoio ao transplantado de medula óssea.
Fundação Hope: R. Joaquim Távora, 1426 - Fones: (011) 5571-3044 ou (011) 5087-7992- V. Mariana - São Paulo.

Recuperação após o transplante!



Lembre-se: a recuperação após o TMO é lenta!
Pode ocorrer da sua reabilitação demorar alguns meses. Cuidados de higiene e de nutrição, associado a exercícios físicos programados podem auxiliar no seu melhor reestabelecimento. O seu sistema imunológico pode demorar de 6 a 12 meses para se recuperar, portanto, durante este período siga corretamente as orientações de seu médico. Você estará em seguimento ambulatorial durante este tempo e o seu médico irá orientar a periodicidade dos retornos.


Readaptação familiar



Lembre-se:Todos os pacientes que passaram por um TMO sentem dificuldade para o retorno do convívio familiar. Alterações psicológicas e perda da autoconfiança são sintomas comuns e que podem ser trabalhadas com a psicóloga do grupo. O companheiro (a) do transplantado (a) desde que não tenha doença sexualmente transmissível poderá ter relação sexual habitual com o transplantado de medula óssea.

Vacinação



Lembre-se:Todos os pacientes submetidos a transplante de medula óssea serão revacinados após um ano do TMO. O seu médico irá orientar adequadamente!

LINFOMA NÃO-HODGKIN

Existem trinta ou mais subtipos de linfomas específicos, mas para simplificar a classificação, muitos oncologistas agrupam os vários subtipos de acordo com a velocidade média de crescimento e progressão do linfoma: muito lentamente (baixo grau) ou muito rapidamente (alto grau ou agressivo). Graças ao conhecimento da maneira pela qual os tipos específicos de linfoma progridem, pode-se determinar a possibilidade de progressão lenta ou rápida e os tipos de terapia necessários a esses subtipos.

A classificação dos tipos específicos de linfoma leva em consideração o padrão da biópsia do linfonodo feita ao microscópio e o tipo celular predominante dos linfócitos (T ou B).

Sinais e Sintomas Comuns

Muitos pacientes costumam notar linfonodos aumentados no pescoço, axilas ou virilha. Esse aumento dos linfonodos é menos freqüente próximo às orelhas, cotovelo, na garganta ou próximo às amídalas.

Raramente, a doença pode se iniciar em outro local, como ossos, pulmões ou pele. Nesses casos, os pacientes costumam apresentar sintomas referentes ao envolvimento local, como dor óssea, tosse, dor no peito, erupções ou nódulos na pele.

Os pacienteS podem também apresentar sintomas inespecíficos como febre, calafrios, suor exagerado (principalmente à noite), fadiga, perda de apetite ou perda de peso e durante o exame médico, pode ser percebido o baço aumentado.

Em alguns casos, é possível que a doença seja descoberta somente durante um exame médico “de rotina” ou enquanto o paciente esteja sob tratamento de uma condição não relacionada.

Fatores de Risco

Os fatores que provocam o linfoma ainda são desconhecidos, mas há muitas pesquisas em andamento em relação às causas dessa doença. O risco pode ser mais alto para indivíduos que:

1. Apresentam, alguma doença que enfraquece seu sistema imunológico ao nascer: denominadas imunodeficiências congênitas ou posteriormente como a infecção pelo HIV.

2. Tomam medicamentos devido ao transplante de órgãos.

3. Sejam do sexo masculino, uma vez que a incidência do Linfoma não-Hodgkin é mais comum em homens do que em mulheres.

4. O trabalho com produtos químicos inseticidas e herbicidas pode aumentar o risco de linfoma não-Hodgkin.

É importante salientar que muitos indivíduos com linfoma não se incluem nesses grupos de risco, e também que a maioria dos que se encontram nesses grupos nunca desenvolve a doença.

Diagnóstico

Na maioria das vezes, linfonodos aumentados significam geralmente uma reação a uma infecção e não são sinônimos de câncer. O médico pode suspeitar de linfoma e encontrar linfonodos aumentados durante um exame físico ou um teste de diagnóstico por imagem (por exemplo, raios-X do peito) sem que haja uma explicação para o aumento, como, por exemplo, uma infecção na região.

O diagnóstico deve ser estabelecido através da biópsia de um linfonodo ou de outro órgão envolvido, como osso, pulmão, fígado ou outros tecidos.

Em alguns casos, o diagnóstico pode ser feito a partir de células do linfoma na medula óssea (mielograma), obtidas como parte de uma avaliação diagnóstica inicial.

A biópsia do gânglio geralmente pode ser realizada sob anestesia local. Ocasionalmente uma cirurgia do peito ou do abdome pode ser utilizada para o diagnóstico. A biópsia cirúrgica requer anestesia geral. No entanto, abordagens mais recentes utilizando a laparoscopia permitem que sejam feitas biópsias no interior de cavidades do corpo, sem grandes incisões e manipulações.

Após a biópsia, o tecido é preparado e examinado microscopicamente por um patologista, para que o padrão das anormalidades do tecido e o tipo de células envolvidas sejam analisados e a agressividade do tumor.

O tecido da biópsia deve ser estudado por imunohistoquímica para que se obtenham evidências adicionais do tipo de linfoma, isto é se trata-se de um linfoma do tipo T, B ou NK.

O tecido também pode ser estudado para verificar se anormalidades cromossômicas estão presentes. Esse tipo de exame é conhecido como citogenética.

Esses exames denomidados imunuhistoquímica e citogenética são importantes na identificação do tipo específico de linfoma, auxiliando na escolha do protocolo (grupo de medicamentos) a serem utilizadas no tratamento.

Se a biópsia determinar o diagnóstico de linfoma, há necessidade de avaliar a extensão da doença, que denominamos estadiamento: radiografia de tórax, ultra-som e tomografia computadorizada do abdome, cintilografia óssea e biópsia da medula óssea realizada sob de anestesia local, com punção no osso bacia, a fim de obter uma alíquota de medula óssea para ser examinado ao microscópio.

Tratamento

Os tratamentos utilizados no tratamento do linfoma não-Hodgkin são, geralmente, quimioterapia e radioterapia. O paciente poderá ser submetido a um ou outro, ou até mesmo à combinação dos dois tratamentos.

O plano de tratamento definido pelo seu médico dependerá de vários fatores, como seu histórico médico, a localização dos gânglios aumentados, o estadiamento da doença e o seu estado geral de saúde.

Cada organismo responde ao tratamento de forma individual. Por essa razão, algumas vezes o médico irá propor ao paciente o tratamento denominado protocolo, que determina o tipo de tratamento que o paciente irá receber. O diagnóstico com base na biópsia e no estadiamento fornece informações muito importantes para o planejamento do tratamento a ser proposto pelo médico. O tipo específico de linfoma (de células T ou B) e a localização dos linfonodos ou órgãos envolvidos são fatores determinantes para a seleção dos medicamentos e para a duração do tratamento.

O médico e equipe multidisciplinar darão instruções específicas sobre cuidados a serem tomados com o uso da quimioterapia e/ou radioterapia assim como os possíveis efeitos colaterais que poderão surgir durante a terapia.